大病历书写模板(03/10更新)

大病历书写模板

 最佳答案：

      一般信息

      - 患者信息：姓名、性别、年龄、婚姻状况、民族、职业、出生地、住址、联系方式等。

      - 医疗信息：入院时间、记录时间、病史采集时间、病史叙述者及可靠程度。

      主诉

      - 主要症状、体征及持续时间，简洁明了，不超过20字。

      现病史

      - 疾病起因、发展过程、症状特点、诊疗经历及效果。

      - 伴随症状、有意义的阴性体征、发病以来的精神、食欲、睡眠等一般情况。

      既往史

      - 既往健康状况、传染病及重大疾病史、手术史、过敏史等。

      系统回顾

      - 各系统健康状况，如呼吸、循环、消化等，注意与现病相关的症状。

      个人史

      - 出生地、教育程度、生活习惯（吸烟、饮酒等）、职业暴露史等。

      婚姻史

      - 婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况等。

      月经生育史（女性）

      - 月经情况、生育史、避孕措施等。

      家族史

      - 家族成员健康状况，遗传病史等。

      体格检查

      - 生命体征、一般情况、各系统检查结果。

      专科检查

      - 根据病情需要，记录专科检查结果。

      辅助检查

      - 实验室和影像学检查的结果，注明时间和地点。

      初步诊断

      - 根据病史、体检和检查结果，提出初步诊断。

      诊疗计划

      - 制定进一步检查和治疗方案。

      病程记录

      - 记录患者病情变化、治疗效果和调整方案。

      出院记录

      - 出院时病情、治疗效果、出院医嘱和随访计划。

      病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，使用医学术语，字迹清晰，避免涂改。